Аннотация: Антеградная холангиостомия впервые описана K.C.Weichel в 1964 году и с тех пор рассматривается как способ декомпрессии желчных путей. С помощью ЧЧХС возможно наружное, внутреннее и реверсивное (т.н. наружно-внутреннее) отведение желчи. При внутрипеченочном протоковом стенозе и холангиолитиазе, методом выбора является ЧЧХС. Через холангиостому возможно проведение баллонной дилатации стриктур, ультразвуковой и лазерной литотрипсии, антеградной холедохоскопии с внутрипротоковыми манипуляциями. В наибольшей степени антеградная холангиостомия востребована в онкологической практике, где многообразие клинических ситуаций определяет показания к выполнению этого вмешательства в разных вариантах и с разными целями. В авторитетном международном Классификаторе [International classification of procedures in medicine. Volume 1 // World Health Organization, Geneva, 1978.] обсуждаемая интервенционно-радиологическая процедура обозначена очень кратко: Cholangiostomy 51.59. Анализ отечественной и зарубежной тематической литературы не обнаружил более широкого толкования холангиостомии, равно как и каких-либо попыток систематизировать представления об этом вмешательстве, предпринимаемом в разнообразных вариантах и сочетаниях вариантов, и преследующем достижение различных целей и решение различных задач. Документируя выполненное дренирующее вмешательство, необходимо в стандартизованной форме обозначить его наименование, которое должно содержать в себе всю полноту идентифицирующих сведений по анатомическому, функциональному, временному признакам, признаку решаемой задачи и др. В реальной клинической практике сведения о перенесенном конкретным пациентом антеградном эндобилиарном вмешательстве ограничиваются констатацией факта выполнения холангиостомии (справа, слева, двухсторонней) и направления отведения желчи (наружное, внутреннее, наружно-внутреннее), а описательная часть протокола выполненного вмешательства не отображает всей информационной полноты, характеризующей эту процедуру. Необходимость систематизации представлений о ЧЧХС обусловлена и иными причинами. С момента первого упоминания о холангиостомии до настоящего времени это малоинвазивное вмешательство стало одной из самых массовых интервенционно-радиологических внесосудистых процедур в клинической медицине. Развитие получили все компоненты, обеспечивающие возможность, адекватность и успешность оказания малоинвазивной диагностической и лечебной помощи различным категориям пациентов с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны и достижения при этом максимальных результатов: постоянное совершенствование способов рентгеновской визуализации, специальных инструментов, техники выполнения, расширение арсенала методик, путей предупреждения и снижения частоты и тяжести осложнений. Наибольший в стране опыт, накопленный специалистами отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, и основывающийся более чем на 1800 антеградных эндобилиарных вмешательствах, выполненных онкологическим больным в период 1981 — 2011 гг., позволяет систематизировать представления о пункционной холангиостомии, в т.ч. с целью стандартизации подходов к выбору рациональной тактики и документального отображения многовариантных способов методики у пациентов с различными патологическими состояниями, побуждающими к выполнению этой малоинвазивной процедуры. Проект систематизации вариантов пункционной холангиостомии позволяет изменить упрощенные представления о ней, как о простом в исполнении рутинном интервенционно-радиологическом вмешательстве. Осмысленное и обоснованное применение пункционной ЧЧХС с использованием всех технических возможностей современной интервенционной радиологии и профессионального кадрового потенциала существенно расширяет сферу применения этой технологии, позволяет «малыми средствами» решать сложные клинические задачи, оптимизируя условия для оказания эффективной высокотехнологичной медицинской помощи больным. Следует ожидать, что приведение к «общему знаменателю» сведений, относящихся к вариантам ЧЧХС, оптимизирует их планирование и учет, повысит качество выполнения и эффективность, облегчит клинический и научный анализ результатов.
Аннотация: В последнее десятилетие отмечено динамичное развитие относительно нового направления лучевой диагностики и лечения — интервенционной радиологии. Этому способствовало как развитие аппаратно-инструментальной базы специализированных лечебных учреждений (в т.ч. онкологического профиля), так и неудовлетворенность специалистов чрезмерно травматичными хирургическими способами разрешения ряда сложных клинических задач, в частности механической желтухи опухолевого генеза. Сочетание этих посылов послужило катализатором не только и не столько расширения области приложения ряда известных и рассматриваемых в настоящее время в качестве рутинных интервенционно-радиологических процедур, сколько основанием для разработки совершенно новых, в т.ч. уникальных, сочетанных с интервенционной эндоскопией методик. В настоящее время применяются следующие способы билиарной декомпрессии: - хирургический (формирование обходных билиодигестивных анастомозов); антеградный (чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные дренирующие вмешательства); - ретроградный (эндоскопическое дренирование желчевыводящих путей). Антеградный и ретроградный методы устранения механической желтухи не являются конкурирующими и в настоящее время все чаще используются комплексно в различных сочетаниях, исполняются последовательно или одномоментно. Среди которых: • Антеградная холангиоскопия и прицельная биопсия; • Антеградная и ретроградная внутрипротоковая эндосонография билиопанкреатдуоденальной зоны; • Антеградная и пероральная холангиоскопия с прицельной биопсией; • Формирование компрессионных магнитных билиодигестивных анастомозов; • Формирование пункционных билиогастральных анастомозов; • Формирование пункционных билиоентеральных анастомозов; • Формирование пункционных билиобилиарных анастомозов; • Формирование компрессионных магнитных билиодигестивных анастомозов с отключенной по Roux петлей тощей кишки; • Восстановление внутреннего желчеотведения антеградной установкой дренажного катетера через пластиковое покрытие и просвет дуоденального стента в 12-перстную кишку при «двойных» протоковых и дуоденальных стенотических стриктурах.
Аннотация: Особенностью ХЦР является поражение проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков. По классификации Bismuth существует 4 уровня окклюзии: I - стеноз общего печеночного протока до конфлюенса, II - обструкция обоих долевых печеночных протоков без перехода на сегментарные желчные протоки, Ша - обструкция правого долевого желчного протока с переходом на сегментарные желчные протоки правой доли печени, ШЬ - обструкция левого долевого желчного протока с переходом на сегментарные желчные протоки левой доли печени, IV - обструкция обоих долевых печеночных протоков с переходом на сегментарные желчные протоки обеих долей печени. Различные чрескожные чреспеченочные желчеотводящие вмешательства выполнены 114 больным с ХЦР, у которых по классифкации Bismuth уточнены уровни блоков: Bismuth I - 6 (5,2%), Bismuth II - 33 (29%), Bismuth III - 36 (31,6%), Bismuth IV - 39 (34,2%) пациентов. На первом этапе билиарной декомпрессии пациентам с блоком Bismuth I выполнено наружное дренирование правосторонним доступом: в 5 (83,3%) случаях дренажный катетер фиксирован над уровнем блока, в 1 (16,7%) случае - проведен через стриктуру и позиционирован над фатеровым сосочком (реверсивное желчеотведение). Вторым этапом, через 5 - 1 6 дней, 2 (33,3%) пациентам налажено внутреннее катетерное дренирование желчи (одному из них впоследствии выполнено эндопротезирование желчных протоков металлическим сетчатым стентом). При Bismuth II двустороннее наружное дренирование выполнено 10 (30,3%) из 33 пациентов, в т.ч. у 6 пациентов дренажные катетеры фиксированы над уровнями блоков и у 2 пациентов проведены за блоки и позиционированы над фатеровым сосочком. Вторым этапом 5 (15,2%) пациентам налажено внутреннее дренирование желчи с низведением дренажных катетеров в 12-перстную кишку, одному из них впоследствии выполнено эндопротезирование желчных протоков металлическим сетчатым стентом. Одностороннее (право- или -левосторонний доступ) наружное дренирование первым этапом произведено 15 (45,6%) из 33 пациентов, из них 2 пациентам дренажные катетеры проведены за блок и позиционированы над фатеровым сосочком и у 1 пациента дренажный катетер проведен из правого долевого протока в левый. Вторым этапом у 3 (9%) пациентов дополнительно дренирован контрлатеральный долевой желчный проток в режиме наружного дренирования, другим 3 (9%) пациентам сформировано внутреннее дренирование путем низведения дренажного катетера из 33 в 12-перстную кишку. Одномоментное внутреннее дренирование (право- или левосторонний доступ) выполнено 8 (24,2%) пациентам. Вторым этапом 1 (3%) пациенту выполнено эндопротезирование желчных протоков пластиковым стентом. При Bismuth III двустороннее наружное дренирование выполнено 8 (22,2%) из 36 пациентов, из них у 2 пациентов дренажные катетеры позиционированы над уровнями блока и у 3 пациентов проведены за блоки и низведены в терминальный отдел холедоха, 3 (8,3%) пациентам налажено внутреннее дренирование желчи с низведением дренажных катетеров в 12-перстную кишку. Одностороннее (право- или левосторонний доступ) наружное дренирование первым этапом произведено 19 (52,7%) из 36 пациентов, 7 (19,4%) пациентам дренажные катетеры проведены за блок до уровня фатерова сосочка. Вторым этапом 8 (22,2%) из 36 пациентов дополнительно дренирован контрлатеральный долевой желчный проток в режиме наружного желчеотв едения (катетер расположен над уровнем блока), другим 4 (11,1%) пациентам сформировано внутреннее дренирование путем низведения дренажного катетера в 12-перстную кишку. Одномоментное внутреннее дренирование (право- или левосторонний доступ) выполнено 2 (5,5%) из 36 пациентов. Вторым этапом 1 (2,7%) пациенту сформировано внутреннее дренирование. При Bismuth IV двустороннее наружное дренирование выполнено 9 (23%) из 39 пациентов, из них у 5 (12,8%) пациентов дренажные катетеры установлены над уровнями блоков и у 3 (7,7%) пациентов проведены за блоки и низведены в терминальный отдел холедоха. Вторым этапом 4 (10,3%) пациентам налажено внутреннее дренирование желчи с низведением дренажных катетеров в 12-перстную кишку. Одностороннее (право- или левосторонний доступ) наружное дренирование первым этапом произведено 30 (77,0%) из 39 пациентов, из них 7 пациентам дренажные катетеры проведены за блок и позиционированы над фатеровым сосочком (реверсивное дренирование). Вторым этапом 11 (28,2%) пациентам дополнительно дренирован контрлатеральный долевой желчный проток в режиме наружного дренирования, из них 4 пациентам третьим этапом налажено внутреннее желчеотведение путем низведения дренажного катетера в 12-перстную кишку. Одномоментное внутреннее дренирование (правосторонний доступ) выполнено 1 (2,6%) пациенту, вторым этапом в этом наблюдении налажено двустороннее внутреннее желчеотведение. Примененные с учетом индивидуальных особенностей конкретных клинических наблюдений способы билиарной декомпрессии способствовали обеспечению адекватного контролируемого желчеотведения и нормализации уровня билирубина сыворотки крови, иных критических показателей нарушенного гомеостаза в оптимальные сроки, не сопровождались осложнениями и летальностью. Резюме: Антеградные способы дренирования желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевой природы (опухоль Клацкина), примененные с учетом индивидуальных особенностей клинического наблюдения, безопасны, обеспечивают возможность осуществления контролируемой билиарной декомпрессии и достижение хорошего симптоматического эффекта.
Аннотация: Цель исследования: оптимизировать результаты лечения детей с интраокулярной ретинобластомой (ИРБ) с применением методов локальной селективной интраартериальной (СИАХТ) и интравитреальной (ИВХТ) химиотерапии без удаления глаза и применения дистанционной лучевой терапии. Материалы и методы: 110 детей с 129 пораженными глазами были включены в исследование в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Блохина» Минздрава России с диагнозом одно- и двухсторонней ИРБ с 2011 по 2017 год. Все дети/глаза были разделены на 2 группы: в 1-ю группу с первичным системным воздействием химиотерапии вошли 99 детей/116 глаз, которым СИАХТ±ИВХТ проводились при недостаточной эффективности ранее проведенного лечения при резистентных формах ИРБ (n=32) и согласно мультицентровому протоколу лечения ИРБ групп С и D (n=84). Во 2 группу без предварительного системного воздействия включено 11 пациентов/13 глаз с первично выявленной одно- и двусторонней формой ИРБ, которым первым этапом лечения проводили локальную химиотерапию, включающую СИАХТ±ИВХТ. Кроме перечисленных методов лечения применялись локальные офтальмологические методы лечения на заключительном этапе лечения. Результаты: в 1-й группе пациентов один ребенок с двусторонним поражением выбыл из исследования. Сохранено 95 из 114 глаз. Сохранность глаз по Каплану-Мейеру была 94,5% через 1 год (106 глаз из 114), 88,5% (98 глаз из 114) через 2 года, 86,5% (97 глаз из 114) через 3 года, 82,9% (96 глаз из 114) через 4 года и 78,5% (95 глаз из 114) с 4-го по 6¬ой годы. Срок наблюдения составил 30,3±16,81 мес., срок безрецидивного течения -23,74 ±12,45 мес. Во 2-й группе первичной локальной терапии 1 пациент выбыл из исследования ввиду появления второй опухоли другой локализации. Сохранено 11 из 12 глаз. В 1-ом наблюдении при недостаточной эффективности СИАХТ пациенту с двухсторонней РБ была назначена системная ПХТ 1-линии по схеме VEC. Сохранность глаз по Каплану-Мейеру была 92,3% через 1 и 2 года. Срок наблюдения составил 13,5±5,3 мес., срок безрецидивного течения - 9,7±5,2 мес. Выводы: благодаря высокой эффективности локальной химиотерапии в составе комплексной терапии у пациентов при далеко зашедших и резистентных формах ИРБ произошел постепенный отказ от дистанционного облучения и сокращение процента удаленных глаз с 40 до 15% при общей пятилетней выживаемости 98%.
Аннотация: Цель: повысить технического успеха селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) в органосохраняющем лечении детей с внутриглазной ретинобластомой посредством совершенствования методологии сочетания различных способов доставки химиотерапевтических препаратов в интраокулярную опухоль. Материалы и методы: с 2011 по 2017 год проведено 316 процедур СИАХТ для 110 детей (129 глаз). Применялось 3 методики СИАХТ: 1) селективная катетеризация глазной артерии; 2) селективная катетеризация коллатеральных ветвей глазной артерии их системы НСА; 3) перераспределение кровотока с помощью микробаллона. Результаты: технический успех составил 95,8% (303 процедуры). Из 245 процедур с использованием микрокатетера была проведена инфузия в: глазную артерию - 196 (80%), a.meningea media - 27 (11%), a.infraorbitalis - 20 (8,2%), а. temporalis superficialis - 1 (0,4%), a.facialis – 1 (0,4%). Из 61 процедуры с использованием микробаллона 58 были успешными. Не удалось разместить баллон дистальнее отхождения глазной артерии в 3 случаях. В 13 случаях не удалось произвести СИАХТ: неудача катетеризации бедренной артерии - 3 случая, излом/койлинг ВСА - 3, сосудистый коллапс в результате реакции на контрастное вещество и/или механическое воздействие на ВСА - 3, отсутствие контрастности сетчатки - 3, окклюзия ВСА - 1 случай. Заключение: владение и использование различных методик доставки цитостатиков в интраокулярную опухоль позволяет увеличить эффективность процедуры и избавиться от зависимости от вариантов анатомии и гемодинамического перераспределения кровотока питающих артерий глаза.
Аннотация: Представлено описание методологических аспектов суперселективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) в органосохраняющем лечении детей с интраокулярной ретинобластомой, а также подробно продемонстрированы различные пути доставки химиопрепарата к опухоли с учетом особенностей ангиоархитектоники глаза и орбиты. Цель: повысить эффективность применения селективной интраартериальной химиотерапии у детей с интраокулярной ретинобластомой. Материалы и методы: с марта 2013 по апрель 2017 г. выполнено 289 процедур СИАХТ 127 детям (143 глаза) в среднем по 3 процедуры на глаз (ранг 1-6). Были применены 2 методики селективной интраартериальной химиотерапии: 1) микрокатетерная техника - суперселективная катетеризация глазной артерии или коллатеральных ветвей из системы наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока; 2)микробаллонная техника - использование баллона-окклюдера с ипсилатеральной стороны для предотвращения попадания химиопрепарата в сосуды мозга. Результаты: технический успех составил 96,5%(279 процедура). Из 223 процедур с использованием микрокатетера инфузия проводилась в: а. ophthalmica - 156(70%), a.meningea media - 44(20%), a.infraorbitalis - 20(9%), a. temp. superficialis - 2 , a.facialis - 1. Из 58 процедур с применением микробаллона успешны 56, в 2 случаях завести баллон дистальнее места отхождения глазной артерии не удалось. Неудачных попыток - 10: неуспех катетеризации бедренной артерии - в 2 случаях, патологическая извитость внутренней сонной артерии (ВСА) - в 2 случаях, сосудистый коллапс в результате реакции на контрастный препарат и/или механическое воздействие на ВСА в тригерной зоне - в 2 случаях, отсутствие контрастирования сетчатки - в 3 наблюдениях, окклюзия внутренней сонной артерии - в 1 наблюдении. Заключение: владение несколькими методиками и их правильное применение для доставки химиопрепарата к опухоли глаза позволяет преодолевать различные варианты сосудистой анатомии и гемодинамических особенностей перераспределения кровотока в магистральных сосудах глаза и орбиты и тем самым добиться максимального терапевтического эффекта у детей с интраокулярной ретинобластомой. Список литературы 1. Abramson D.H., Dunkel I.J., Brodie S.E., et al. A phase I/II study of direct intraarterial (ophthalmic artery) chemotherapy with melphalan for intraocular retinoblastoma initial results. Ophthalmology. 2008;115:1398-404, 1404.e1. Epub 2008 Mar 14. 2. Abramson D.H., Dunkel I.J., Brodie S.E., et al. Bilateral superselective ophthalmic artery chemotherapy for bilateral retinoblastoma: tandemtherapy. Arch Ophthalmol 2010;128:370-72. AJNR Am J Neuroradiol. 33:1608-14. 3. Abramson D.H., Dunkel I.J., Brodie S.E., et al.Superselective ophthalmic artery chemotherapy as primary treatment for retinoblastoma (chemosurgery). Ophthalmology. 2010; 117:1623-29. 4. Abramson D.H. Super selective ophthalmic artery delivery of chemotherapyfor intraocular retinoblastoma: ‘chemosurgery’ the first Stallard lecture. Br J Ophthalmol. 2010; 94: 396-99. 5. Gobin YP., Dunkel I.J., Marr B.P, et al.Intra-arterial chemotherapy for the management of retinoblastoma: four-year experience. Arch Ophthalmol. 2011;129: 732-37. 6. Reese A.B., Hyman G.A., Merriam G.R. Jr, et al. Treatment of retinoblastoma by radiation and triethylenemelamine. AMA Arch Ophthalmol 1954; 53:505-13с. 7. Hyman G.A., Reese A.B. Combination therapy of retinoblastoma with triethylene melamine and radiotherapy. J Am Med Assoc.1956; 162:1368-73. 8. Meyer F., Zur anatomie der orbitalarteien. Morphologia Jahr. 1887; 12: 414-458. 9. Hayreh S.S. The ophthalmic artery. III. Branches. British Journal of Ophthalmology. 1962; 46(4):212-247. 10. Hayreh S.S. The ophthalmic artery: II. Intraorbital course. British Journal of Ophthalmology. 1962; 46(4): 212-247. 11. Perrini P, Cardia A., Fraser K., Lanzino G. A microsurgical study of the anatomy and course of the ophthalmic artery and its possibly dangerous anastomoses. Journal of Neurosurgery. 2007; 106(1):142-150. 12. Lang J. and Kageyama I. The ophthalmic artery and its branches, measurements and clinical importance. Surgical and Radiologic Anatomy. 1990; 12(2):83-90. 13. Hayrehand S.S., Dass R. Theophthalmicartery: I.Origina and intra—cranial and intra—canalicular course. The British Journal of Ophthalmology. 1962; 46(2):65-98. 14. Louw L. Different ophthalmic artery origins: embryology and clinical significance. Clinical Anatomy. 2015; 28(5): 576- 83. 15. Hayreh S. S. Orbital vascular anatomy. Eye. 2006; 20(10):1130 -1144. 16. Naeini R.M., De J., Satow T., Benndorf G. Unilateral agenesis of internal carotid artery with ophthalmic artery arising from posterior communicating artery. American Journal of Roentgenology. 2005; 184(2):571-573. 17. Shimada K., Kaneko Y, Sato I., Ezure H., Murakami G. Classification of the ophthalmic artery that arises from the middle meningeal artery in Japanese adults. Okajimas Folia Anatomica Japonica. 1995; 72(2-3):163-176. 18. Lasjaunias P, Vignaud J., Hasso A. N. Maxillary artery blood supply to the orbit: normal and pathological aspects. Neuroradiology. 1975; 9(2): 87-97. 19. Geibprasert S., Pongpech S., Armstrong D., Krings T. Dangerous extracranial-intracranial anastomoses and supply to the cranial nerves: vessels the neurointerventionalist needs to know. American Journal of Neuroradiology. 2009; 30(8): 1459-1468. 20. Klufas M.A., Gobin YP., Marr B., Brodie S.E., Dunkel I. J., Abramson D. H. Intra-arterial chemotherapy as a treatment for intraocular retinoblastoma: alternatives to direct ophthalmic artery catheterization. American Journal of Neuroradiology. 2012; 33(8):1608-1614. 21. Picard L., Vignaud J., Lombardi G., Roland J. Radiological anatomy of the origin of the ophthalmic artery. Modern Problems in Ophthalmology. 1975; 4:164-169. 22. Hassler W., Zentner J., Voigt K. Abnormal origin of the ophthalmic artery from the anterior cerebral artery: neuroradiological and intraoperative findings. Neuroradiology. 1989; 31(1): 85-87. 23. Islak C., OgE G., Numan F., Cokyuksel O., Kuday C. Persistent nonmigrated ventral primitive ophthalmic artery. Report on one case. Journal of Neuroradiology. 1994; 21(1):46-49. 24. Hannequin P, Peltier J., Destrieux C., Velut S., Havet E., Le Gars D. The interoptic course of a unique precommunicating anterior cerebral artery with aberrant origin of Anatomy Research International 7 an ophthalmic artery: an anatomic case report. Surgical and Radiologic Anatomy. 2013; 35(3): 269-271. 25. Li Y, Horiuchi T., Yako T., Ishizaka S., Hongo K. Anomalous origin of the ophthalmic artery from the anterior cerebral artery. Neurologia Medico-Chirurgica. 2011; 51(8):579-581. 26. Ogawa A., Tominaga T., Yoshimoto T., Kiyosawa M. Intraorbital ophthalmic artery aneurysm: case report. Neurosurgery. 1992; 31(6): 1102-1104. 27. Kam C. K., Alvarez H., Lasjaunias P Double internal carotid origin of the ophthalmic artery with ruptured aneurysm of the posterior communicating artery. A case report. Interventional Neuroradiology. 2003; 9(4): 383-388. 28. Uchino A., Saito N., Kurita H., Ishihara S. Double ophthalmic arteries arising from the internal carotid artery. Surgical and Radiologic Anatomy. 2013; 35(2): 173-175. 29. Louw L., Steyl J., Loggenberg E. Imaging of dual ophthalmic arteries: identification of the central retinal artery. Journal of Clinical Imaging Science. 2014; 4(1): 40. 30. Nakata H., Iwata Y Agenesis of the left internal carotid artery with an ophthalmic artery arising from the posterior communicating artery. No Shinkei Geka. 1987; 15(1):57- 62. 31. Priman J., Christie D. H. A case of abnormal internal carotid artery and associated vascular anomalies. The Anatomical Record. 1959; 134(1):87-95. 32. Sade B., Tampieri D., Mohr G. Ophthalmic artery originating from basilar artery: a rare variant. American Journal of Neuroradiology. 2004; 25(10):1730-1731. 33. Schumacher M., Wakhloo A. K. An orbital arteriovenous malformation in a patient with origin of the ophthalmic artery from the basilar artery. American Journal of Neuroradiology. 1994; 15(3):550-553.
Гемобилия была впервые описана Глиссоном более 3,5 веков назад, но и сегодня актуальность этой проблемы не уменьшилась. Это связано с широким внедрением в клиническую практику интервенционных вмешательств. Если В РОНЦ с 1999 по Рентгенологические симптомы артериобилиарного фистулирования можно разделить на ангиографические и холангиографические. Ангиографические - это одновременная визуализация внутрипеченочных артерий и желчных протоков, дефекты артерий в местах контакта с катетером и экстравазация контрастного вещества при артериографии. Холангиографические - одновременная визуализация желчных протоков и внутрипеченочных артерий, дефекты контрастирования в просвете желчных протоков. В нашей клинике при артериобилиарном фистулировании (АБФ) ятрогенной этиологии проводились следующие виды остановки кровотечения: эмболизация - 15 случаев (83,3%), экстренная операция, эмболизация после экстренной операции и повторная пункция и установка катетера по новому транспеченочному каналу (по одному наблюдению, по 5,6%). Больной К., 61 год, поступил в РОНЦ с диагнозом рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха. 10.07.2006 года была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия справа. Через двое суток выявлено кровотечение по катетеру. При контрольной холангиографии были выявлены дефекты наполнения желчных протоков, которые подтвердили кровотечение. 13.07.2006 года была предпринята попытка эмболизации с целью остановки кровотечения. Во время процедуры отмечено осложнение - диссекция интимы ветви правой печеночной артерии. 04.08.2006 года с целью остановки и профилактики кровотечения выполнена чрескожная холангиостомия справа. Установленный ранее холангиостомический катетер слева удален. При контрольной ангиографии выявлена псевдоаневризма 7-й сегментарной ветви правой печеночной артерии Выводы: эмболизация поврежденных в результате рентгенэндобилиарного дренирования внутри-печеночных артерий с образованием артериобилиарных фистул является высокоэффективным методом остановки кровотечения с частотой успешных исходов и отсутствием рецидивов 94,4%. Вопрос: Какими основными методами возможно диагностирование артериобилиарных фистул? Ответ: Если после интервенционных процедур возникало подозрение на наличие такого рода осложнения, проводились лабораторные и инструментальные исследования (УЗКТ с допплеровским картированием, КТ с внутривенным усилением, холангиография через ранее установленный катетер). При подтверждении осложнения и при неэффективности консервативной терапии, перед эмболизацией выполнялось ангиографическое исследование с целью уточнения анатомического варианта и планирование процедуры. Вопрос: При каких, из указанных Вами, интервенционных вмешательствах, чаще всего встречались геморрагические осложнения в вашей клинике? Ответ: Наша клиника обладает наибольшим опытом по ЧЧХС (около 1000 наблюдений), и частота геморрагических осложнений составила не более 2%. После выполнения радиочастотной термоабляции у 75 больных только в одном случае отмечалось кровотечение (1,3%), которое удалось купировать консервативно. Вопрос: В одном случае Вам не удалось выполнить эмболизацию из-за повреждения интимы печеночной артерии. Каков: механизм повреждения? Ответ: Вероятнее всего повреждение возниколо из-за манипуляции комплексом проводник-катетер. Заключительное слово председателя: Представленная демонстрация показывает высокую эффективность малоинвазивного интервенционного подхода в лечении артериобилиарного фистулирования. Эта технология может являться методом выбора при лечении этих грозных осложнений. Но, к сожалению, внедрение этой технологии возможно только в тех клиниках, где развита интервенционная служба.
Аннотация: В статье предпринята попытка систематизации вариантов пункционной холангиостомии, что позволяет изменить представления о ней как о простом в исполнении рутинном интервенционно-радиологическом вмешательстве. Осмысленное и обоснованное применение пункционной ЧЧХС с использованием всех технических возможностей современной интервенционной радиологии и профессионального кадрового потенциала существенно расширяет сферу применения этой технологии, позволяет «малыми средствами» решать сложные клинические задачи, оптимизируя условия для оказания эффективной высокотехнологичной медицинской помощи больным. Следует ожидать, что приведение к «общему знаменателю» сведений, относящихся к вариантам ЧЧХС, оптимизирует их планирование и учет, повысит качество выполнения и эффективность, облегчит клинический и научный анализ результатов. Список литературы 1. Remolar J., Katz S., Rybak B., et al: Percutaneous transhepatic cholangiography. Gastroenterology 1956; 31:39-46. 2. Ivsin V.G., Jakunin A.Ju., Lukichev O.D. Chreskoghnie diagnosticheskie i ghelcheotvodjaschie vmeshatelsnva u bolnih mehanicheskoy gheltuhoy [Percutaneous diagnostic and zhelcheotvodyaschie intervention in patients with obstructive jaundice]. Tula, 2000; 312. [In Russ]. 3. Molnar W, Stockhum AE: Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter - a new therapeutic method. AJR. 1974; 122: 356—367. 4. Pereiras RV, Rheingold OJ, Huston D, et al: Relief of malignant obstructive jaundice by percutaneous insertion of a permanent prosthesis in the biliary tree. Ann. Intern. Med. 1978; 89: 589. 5. Kukushkin A.V. Profilaktika i lechenie osloghneniy antegradnih rentgenoendobiliarnih vmeshatelstv u bolnih s mehanicheskoy gheltuhoy opuholevoy etiologii. [Prevention and treatment of complications of antegrade rentgenendobiliary interventions in patients with obstructive jaundice of tumor etiology.] Dissertacia kandidata medicinskih nauk, Moskva, 2005; 233 s. [In Russ]. 6. International classification of procedures in medicine. Volume 1 World Health Organization, Geneva, 1978. 7. Cheng Y.E, Chen C.L., Huang T.L. Single imaging modality evaluation of living donors in liver transplantation: magnetic resonance imaging. Transplantation 2001; 15: 1527—1533. 8. Couinaud C. Intrahepatic biliary ducts. In: Couinaud C (ed). Surgical anatomy of the liver revisited. Paris 1989; 61—74. 9. Couinaud C. (translated by Nimura Y.) Couinaud’s surgical anatomy of the liver. Tokyo: Igaku Shoin 1996; 1. 10. Gadzijev E.M., Ravnik D. Atlas of applied internal liver anatomy. Springer, Vienna New York Heidelberg Berlin Tokyo 1996. 11. Healey J.E., Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver. Arch. Surg. 1953; 66: 599—616. 12. Ishiyama S., Yamada Y., Narishima Y. et al. Surgical anatomy of the hilar bile duct carcinoma (in Japanese). Tan to Sui (J.Biliary Tract and Pancreas) 1999; 20: 811—829. 13. Kawarada Y., Das B.C., Onishi H. et al. Surgical anatomy of the bile duct branches of the medial segment (B4) of the liver in relation to hilar carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7: 480—485. 14. Kawarada Y., Das B.C., Taoka H. Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg (2000); 7: 580—586. 15. Kida H., Uchimura M., Okamoto K. Intrahepatic architecture of bile and portal vein (inJapanese). Tan to Sui (J Biliary Tract and Pancreas) 1987; 8: 1—7. 16. Mizumoto R., Suzuki H. Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe. World J. Surg. 1988; 12: 2—10. 17. Nimura Y., Hayakawa N., Kamiya J. Clinical significance of selective cholangiography from the viewpoint of liver segment concept. Shokakibyo Gaku no Saikin no Shinpo. Tokyo 1986; 35—36. 18. Smadja C., Blumgart L.H. The biliary tract and the anatomy of biliary exposure. In: Blumgart L.H., ed. Surgery of the liver and biliary tract; 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone 1994; 1: 11—24. 19. Semenkov A.V., Bekbauov S.A., Eilin A.V. Anatomiya vnutripechenochnih ghelchnih protokov, variantnost stroeniya [Anatomy of the intrahepatic bile ducts, the variability of the structure]. Hirurgiya, 2009, 8, 67—72 [in russ]. 20. Wong J.H., Krippaehne W.W., Elechter W.S. Percutaneous transhepatic biliary decompression: results and complication in 30 patients. Am. J. Surg. 1984; 147: 615—617. 21. Berquist T.H., May G.R., Johnson CM, Adson MA, Thistle J.L. Percutaneous biliary decompression: internal and external drainage in 50 patients. Am. J. Roentgenol. 1981; 136: 901—906. 22. Clark RA, Mitehell SE, Colley DP, Alexander E: Percutaneous catheter biliary decompression. Am J. Roentgenol. 1981; 137:503—509. 23. Eerucci J.T. Jr., Mueller PR., Harbin W.P.: Percutaneous transhepatic biliary drainage. Technique, results and applications. Radiology. 1980; 135: 1—13. 24. Hamlin J. A., Friedman M., Stein M.G., Bray J.E: Percutaneous biliary drainage: complications of 188 consecutive catheterizations. Radiology. 1986; 158:199—202. 25. Reimann J.E. Complications of percutaneous bile drainage. In: Classen, M., Geenen J., Kawai K.: Non surgical Biliary Drainage, Berlin: Springier. 1984; 29—35. 26. Yee A.C.N., Ho Ch. S. Complications of percutaneous biliary drainage: benign vs. malignant diseases. AJR. 1987; 148: 1207—1209. 27. Mueller PR., van Sonnenberg E., Eerrucci J.T. Jr.: Percutaneous biliary drainage. Technical and catheter related problems in 200 procedures. Am J. Roentgenol. 1982; 138:17—23. 28. Passariello R., Rossi P., Simonetti G., Pavone P.: Cooperative study of percutaneous biliary drainage: statistical data on 731 patients. Radiology, in press, 1984.
